Toxina Botulinica, usos, advertencias, contraindicaciones, precios.

AlMa Estética: Toxina Botulinica
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Desde el advenimiento de la Toxina Botulínica (TB) como parte del arsenal de tratamientos no quirúrgicos en estética, mucho se ha avanzado en la comprensión de la naturaleza de las llamadas arrugas hiperdinámicas. Este avance ha posibilitado el crecimiento exponencial del empleo de la TB en la mejora estética, principalmente en lo que concierne al tratamiento de las líneas y arrugas de expresión de la cara.

En este momento contamos con tres TB tipo A, aprobadas por el Ministerio de Salud para uso médico-estético:

A. Botox® (Allergan Pharmaceuticals Ireland, Castlebar

Road, Westport, County Mayo, Ireland)

B. Dysport® (Ipsen Pharma, Sant Feliu de Llobregat-

Barcelona, España),

C. Xeomin®

Con las inyecciones de TB, todos los tratamientos realizados han tenido hasta la fecha buenos o muy buenos resultados y apenas efectos secundarios, que se resuelven por lo general sin secuelas de ningún tipo.

Toxina botulínica: cuidados, almacenamiento, transporte, manipulación y preparación

Modo de acción de la TB

La toxina botulínica actúa por inhibición en la liberación de acetilcolina.

La debilidad muscular empieza a los 2-4 días, siendo máxima al cabo de 7-10 días y se prolonga durante 2-5 meses (excepcionalmente su acción relajante puede superar

los 6 meses).

Almacenamiento, transporte y preparación Almacenamiento:

Se recomienda conservar el vial de Botox® en frigorífico (2ºC a 8ºC) o en congelador

(-5ºC o menos) hasta su uso; pero no se dan cambios en cuanto a la eficacia o la duración de los efectos tanto si se almacena en frigorífico como en congelador. El vial

de Dysport® debe conservarse en frigorífico. Por el contrario, Xeomin® no necesita frío para su conservación y esto es una auténtica novedad debida a que esta TB no lleva complejos proteínicos, aunque el laboratorio fabricante recomienda en su ficha descriptiva que la temperatura no debe sobrepasar los 25ºC, lo que debería tenerse en cuenta durante su empleo en la época estival.

Transporte: es muy importante, porque debe realizarse sin perder la cadena de frío para aquellas TB que lo necesitan. Se ha dado el caso de pérdida de eficacia tras un transporte inadecuado.

Preparación: aunque se ha preconizado la preparación de TB con solución salina sin conservantes, cuando se hace con la solución salina, como es habitual en España entre algún colectivo médico, el alcohol bencílico que lleva como conservante, disminuye de forma importante el dolor producido durante la inyección .

Reconstitución de la TB: Es recomendable emplear siempre la misma dilución, ya que no hay diferencia significativa en el modo de acción en diluciones que van de 1 ml a 10 ml de solución salina por cada 100 U de TB.

No hay unanimidad en el tiempo que debe mediar entre la reconstitución y la aplicación; aunque con Botox® y Dysport® se recomienda que no pasen más de 4 a 6 horas. En los ensayos controlados no ha habido pérdida de eficacia a pesar de haber pasado entre 2 a 6 semanas.

sin inyectar la TB . Con Xeomin®, el laboratorio indica que la solución reconstituida puede conservarse en frigorífico entre 2ºC a 8ºC, durante 24 horas, sin sufrir alteraciones. Aunque existen descripciones técnicas y controversias sobre una mayor o menor reacción muscular de relajación según el uso de uno u otro tipo de TB, pensamos que son debidas más bien a una pura cuestión técnica y que todavía es demasiado pronto para extrapolar resultados, pues se cuenta con una casuística muy escasa.

Relajar frente a paralizar.

Técnicas generales y contraindicaciones

Relajar frente a paralizar

Debemos tener en cuenta que nuestros pacientes, por lo general, solicitan mejoras naturales; no nos agradecerán que los dejemos con cara de máscara, incapaces de expresar emociones. Por ello es fundamental relajar y no paralizar. Siempre podemos poner, pero no podemos quitar.

Ser conservadores nos permite una aproximación más pausada, lo que se traducirá en un mejor entendimiento de los resultados, porque la comunicación sigue siendo lo más preciado en la interacción médico-paciente.

Técnicas generales

Manejar con seguridad las diversas TB existentes, tener un conocimiento completo de la musculatura facial y contar con una sólida formación en la técnica de inyección, son puntos esenciales para lograr buenos resultados estéticos, ya que las indicaciones cada vez son más sofisticadas y complejas.

No todos los pacientes presentan las mismas respuestas satisfactorias. En pacientes de edad, con disminución importante de la textura de la piel y arrugas profundas, la TB por sí sola no resolverá el problema. Hay que anticiparse a estos resultados y ofrecer por supuesto cirugía cuando ésta representa la única solución posible para lograr los objetivos de rejuvenecimiento deseados, o también otros tratamientos complementarios que potencien los resultados, como pueden ser: peelings, rellenos con ácido hialurónico, tratamientos de reafirmación con ácido poli-L-láctico o trifosfato cálcico o el empleo de los distintos láseres, pueden ser idóneos. Los pacientes deben entender que el tratamiento con TB debe repetirse cada cierto tiempo, siendo este variable.

Por lo general hablamos de 3 a 6 meses de duración de los efectos, aunque en algunos casos se pueden mantener por más tiempo. Puede ser de suma utilidad la aproximación al problema de las distintas duraciones del tratamiento propuesta por el Dr. De Maio, que clasifica a los pacientes en 3 tipos: cinéticos, hipercinéticos e hipertónicos según su potencia y actividad de movimientos faciales, siendo estos últimos los que menos se beneficiarán en cuanto a la permanencia de resultados en

el tiempo, pero que con tratamientos sucesivos lograremos que disminuyan su actividad pasando a alguno de los otros dos subgrupos y por tanto, mejorando progresivamente su beneficio con TB.

Es muy recomendable tomar fotografías de los pacientes antes y después del tratamiento Además, deben verse en acción con un espejo en la mano para señalarles

en esos momentos las posibles asimetrías faciales, que las reconozcan y podamos así lograr un tratamiento armonioso, con más satisfacción para ellos.

En la valoración de las arrugas dinámicas, pueden ser útiles varias estrategias:

– Marcar las arrugas con lápiz de ojos, útil en las patas de gallo.

– Palpar los músculos para valorar su grosor y su fuerza, eficaz en corrugadores y procerus.

– Simular la acción muscular mediante el pinzamiento entre los dedos índice y pulgar del complejo glabelar o el depresor del ángulo de la boca.

– Estudiar la contracción muscular máxima. Es importante fruncir bien el entrecejo para el estudio del complejo glabelar, cerrar con fuerza los ojos para el estudio de los orbiculares de los ojos o proyectar con fuerza los labios hacia delante al tiempo que se fruncen al máximo para valorar las arrugas peribucales que produce el orbicular de los labios. A la hora de inyectar, es preferible emplear agujas 30G premontadas en jeringas de insulina, lo que hace que no se produzca desperdicio del producto; en ese caso, para preservar el filo de la aguja, puede retirarse el tapón de goma del frasco y no pinchar a su través. Otra opción posible es emplear una aguja insertada en el tapón para aspiración de producto y otra para puncionar y ser muy cautos en el cambio para no perder producto y mantener la asepsia en todo momento.

No se recomienda poner anestesia local inyectada sobre las zonas a tratar, pero en pacientes muy sensibles puede ser necesaria la aplicación de anestesia tópica. En nuestra experiencia suele bastar con enfriar las zonas de inyección. Hay que tomar las medidas de asepsia habituales en la piel, con la salvedad de que al emplear alcohol debe dejarse que se evapore completamente antes de inyectar la TB, dada su fragilidad.

Es fundamental inyectar intramuscularmente la TB, sobre todo en los músculos grandes. Las inyecciones intradérmicas presentan resultados menos satisfactorios,

salvo en los casos en que se han de realizar así porque se quiera actuar sobre las inserciones musculares de la piel. Los músculos más gruesos y potentes requerirán más unidades de TB (de 3 a 10 U o su equivalente por punto de inyección, suele ser la cantidad habitual necesaria para tratar por ejemplo el músculo procerus) que los músculos más débiles (de 1 a 5 U, en ocasiones más diluidas).

Aunque todos somos conscientes de la acción relajante de la TB en el músculo tratado, también debemos serlo de la predominancia de los músculos próximos no

tratados. Por eso es fundamental la evaluación del paciente a los 8-12 días del tratamiento para analizar los resultados conseguidos.

Contraindicaciones

Aunque la administración de TB es un procedimiento bien tolerado, no debe inyectarse en determinadas circunstancias, enfermedades o situaciones. De forma sucinta podemos mencionar:

– Las enfermedades neuromusculares como la miastenia gravis, esclerosis múltiple o esclerosis lateral amiotrófica (ELA).

– Las infecciones, como el impétigo, en las zonas de inyección.

– Hipersensibilidad conocida a la albúmina o proteínas de huevo.

– Embarazo, posibilidad de migración transplacentaria de la TB.

– Lactancia, posibilidad de excreción a través de la leche materna.

– Los tratamientos con aquellos fármacos que pueden potenciar el efecto de la TB (aminoglucósidos, sulfato de magnesio o quinina).

– Evitar tratar a aquellos pacientes con expectativas poco realistas.

– Desaconsejable en pacientes psicológicamente inestables.

Toxina botulínica en el tercio superior de la cara

complejo glabelar o entrecejo

Arrugas frontales (de la frente)

Arrugas periorbitarias.
 (patas de gallo)

Levantamiento de la cola d e la
 ceja.

Arrugas del entrecejo

Las arrugas que se producen en el entrecejo o arrugas del ceño, de orientación vertical, se relacionan con la actividad de los músculos corrugadores y menos con la actividad del procerus o piramidal, que es responsable de las arrugas horizontales de la raíz nasal. El depresor superciliar puede contribuir también a la formación de arrugas verticales, aunque este músculo es difícil de separar del orbicular de los ojos y algunos anatomistas lo integran dentro del orbicular como un fascículo del mismo.

supone tratar el complejo glabelar mediante 3 puntos o zonas de inyección:

– Punto 1: La inyección en el procerus  se realiza por debajo de la línea que une ambas cejas; el músculo se identifica bien presionando con los dedos índice y pulgar desde las partes laterales de las cejas, lo que permite observar los vientres musculares tanto del procerus como de los corrugadores. Se inyectan de 4-6 U botox en un solo punto dirigiendo la punta de la aguja hacia el vientre muscular. Hay autores que recomiendan inyectar 2 puntos laterales al anterior; en nuestra experiencia, no se considera necesario y además podemos puncionar los vasos supratrocleares produciendo un hematoma importante.

En el caso de procerus con dos vientres musculares bien diferenciados es preciso inyectar ambos, valorando por separado la fortaleza de los mismos para distribuir correctamente las unidades de TB.

– Punto 2: Las inyecciones sobre los corrugadores se hacen por encima del reborde orbitario, sea cual sea la posición de la ceja y dirigimos la aguja hacia el vientre muscular de los mismos, es decir hacia arriba y hacia afuera, alejándonos de la órbita. Se colocan 4-6 U botox y la punción es profunda. En el patrón que forma los hoyuelos, no debemos olvidar inyectar sobre la región medial de la ceja (Punto tres), sobre la línea pupilar media por encima del reborde orbitario, importante en caso de corrugadores potentes.

Arrugas horizontales de la frente:

El tratamiento aislado de las arrugas de la frente debe ser cuidadoso y tener en cuenta que el músculo frontal tiene función de elevación y si se relaja demasiado, se producirá una caída de las cejas. Las consecuencias serán un aspecto entre fatigado y enojado en la persona. El músculo frontal (occipitofrontalis) responde a dos patrones. El primero, es un músculo constituido por una banda ancha sin separación, más  recuente en la práctica y responsable de que las arrugas sean verdaderamente horizontales. El segundo, con vientres musculares más o menos separados, formaría arrugas en V. Estos detalles pueden explicar los diferentes patrones de inyección que

se recomiendan, atendiendo a las características individuales de nuestros pacientes.

No debemos olvidar que los patrones musculares pueden estar distorsionados, si un antiguo accidente produjo algún tipo de cicatriz. Esto obliga a colocar la TB y a  dosificarla de modo diferente al que ahora se describirá.

Las inyecciones se realizarán 1,5 cm por encima del reborde orbitario a fin de evitar la ptosis de las cejas, de forma superficial, distribuidas en diferentes niveles según

el patrón de arrugas que tratemos o la amplitud de la frente. Se colocan 2-3 U botox por punto, separadas entre sí por 2-3 cm. Suelen requerir más unidades los varones

que las mujeres. Atención también al grosor de la piel (las pieles gruesas demandan más unidades), la forma de las cejas y la proximidad de las mismas.

Tratamiento de las cejas

Las cejas y los ojos son puntos de la atracción de la mirada. Las mujeres, más que los hombres, les dedican tiempo y cuidados, conscientes de que unas cejas bien conformadas y con la adecuada orientación son más atractivas. La TB puede contribuir de manera notable a la belleza de las cejas y de los ojos; se debe tener un exquisito conocimiento de las interacciones musculares y sus implicaciones expresivas antes de inyectar.

No podemos olvidar que las modificaciones en las cejas no gustan por igual a hombres y mujeres. Si no se especifica otra cosa, nos referimos al tratamiento femenino de la ceja, aunque haya hombres que quieran beneficiarse de resultados similares. Hay que tener en cuenta que la forma y la colocación anatómica de una ceja masculina y otra femenina varían de manera importante.

Elevación de la ceja. Debemos considerar la ceja como una unidad con 3 partes que pueden ser modificadas de manera individual:

– Cabeza o parte interna de la ceja, en forma de maza más o menos estilizada. Los músculos depresores, corrugadores, procerus, depresor superciliar o porción medial superior del orbicular de los ojos deben ser tratados para su elevación discreta. Atención a las inyecciones sobre el frontal, porque tendrán el efecto contrario, aunque hay autores que defienden que este efecto es transitorio y que las fibras del frontal no tratadas elevarán las cejas.

– Parte media de la ceja, que coincide con la zona de transición del arco de la ceja, aunque influyen las variaciones individuales. Su elevación requiere 2-3 U botox  inyectadas sobre las fibras de la región central y superior del orbicular de los ojos o sobre el depresor superciliar, si se puede individualizar. Esto acentuará el arco, pero normalmente obliga a tratar la porción externa de la ceja para compensar un arco excesivo con una cola relativamente caída, que dejaría la imagen de V invertida.

– Cola de ceja, cuya elevación contribuye de manera notable a abrir la mirada lateral, tensando el párpado superior y mejorando la ptosis del mismo, salvo que haya  redundancia de piel. Hay que tener cuidado al inyectar para que el efecto vaya al músculo depresor, porción superoexterna del orbicular, inyección superficial de 2-4 U botox para que no vuele demasiado la ceja, lo que además producirá, sobre todo en personas de edad, acentuación o formación de las pequeñas arrugas paralelas y juntas sobre el extremo de la ceja, que requeriría tratamiento adicional. La elevación de la cola de la ceja suele ser un tratamiento que se hace en conjunto con la  atenuación de las patas de gallo.

Asimetría de las ceja. Es muy común, aunque no siempre es percibida por el propio paciente. El objetivo será elevar la ceja más baja . También es un excelente

tratamiento complementario a la cirugía si tras la intervención se produjera alguna asimetría.

Complicaciones y efectos adversos

Las complicaciones no deberían aparecer si se es cuidadoso a la hora de efectuar las inyecciones y se selecciona bien al paciente. Las expectativas irreales de resultados, en ésta como en otras técnicas, pueden ser fuente de frustraciones y complicaciones para el paciente y el médico respectivamente.

Los efectos adversos pasajeros suelen deberse por lo general a una mala técnica :

– La inflamación es inhabitual.

– Las equimosis son, por lo general, debidas a inyecciones demasiado profundas o equivocada elección de los puntos de inyección al lado de vasos importantes.

– Las cefaleas son raras.

– El lagrimeo persistente, después del tratamiento, es raro. Se debería a la inyección en algunos puntos especialmente dolorosos, como los situados por encima de la ceja en la línea media pupilar, que coincidirían con ramificaciones del nervio supraorbitario.

– La diplopía, también muy rara, se produce por difusión de la TB a los músculos propios del movimiento de los ojos.

Entre las complicaciones cabe citar:

– Ptosis de la ceja, debida a mala técnica e inyecciones superficiales en el tratamiento del complejo glabelar, lo que afectaría al frontal provocando el descenso de la ceja en la zona medial, de forma unilateral o conjunta. También puede producirse en el tratamiento aislado de las arrugas frontales; en este caso es aconsejable realizar tratamiento conjunto de los músculos depresores de la ceja o mantenernos por encima del reborde orbitario. Obviamente en aquellos pacientes que ya tienen una ptosis de cejas, es recomendable abstenerse de tratar solo el frontal.

– Ptosis del párpado superior por difusión de la TB al elevador del párpado superior a través del tabique orbitario. Suele deberse a mala técnica y no a la edad de los pacientes. El tratamiento de elección es Iopimax® 5 mg/ml (Alcón Cusí, S.A., El Masnou, Barcelona), cuyo principio activo es la apraclonidina. Se instilan en el fondo de saco conjuntival superior 1-2 gotas 3 veces al día hasta la resolución, que puede tardar entre 2 a 12 semanas.

– Elevación excesiva de la cola de la ceja, por inyectar más cantidad de TB en parte súperoexterna del orbicular o por no tratar de modo adecuado la región lateral del frontal. El paciente presenta un aspecto airado, poco deseable, que debe ser corregido sin tardanza. En dicha corrección hay que ser cuidadosos, empleando1-2 U botox por encima de la cola de la ceja, lo que suele ser suficiente, ya que cantidades mayores pueden dejar una ceja en forma de V invertida.

– Cuando nos enfrentamos a una excesiva actividad del frontal en su región lateral, al tratar las patas de gallo, la relajación de la porción súperoexterna del orbicular producirá, cuando el paciente eleve la frente, unas arrugas paralelas y apretadas por encima de la cola de la ceja, francamente antiestéticas. Su corrección es algo más compleja y requiere varias inyecciones a muy bajas dosis en el vientre de las arrugas (1 ó 0,5 U botox a intervalos de 1-2 cm).

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Conclusiones

La correcta aplicación de la TB produce grandes satisfacciones a pacientes y médicos. Es fundamental entender las expectativas de nuestros pacientes; conocer bien sus expresiones en reposo y movimiento y buscar el equilibrio y la armonía facial, debe ser nuestra meta.

La parálisis siempre es excesiva. Un rostro incapaz de expresar emociones no es sinónimo de belleza, y belleza es lo que, en definitiva, buscan los pacientes. Nosotros

como médicos debemos contribuir al buen arte de la Medicina y a la Medicina con arte.

Por otro lado, la reciente aparición en España de nuevas TB autorizadas para su uso en estética, nos obliga como médicos a actualizar nuestros conocimientos sobre el uso y aplicación de las mismas, estudiando sus diferencias farmacológicas y clínicas a fin de poder entenderlas, conocerlas y aplicarlas de forma eficaz en nuestros pacientes.

Precio

En AlMa Estética se hace el diagnostico medico y el presupuesto final, pero el costo empieza en u$s 250.

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Bibliografía

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